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Fragebogen

Gerne können Sie den Fragebogen herunterladen und uns den ausgefüllten per Fax oder auch per Post zusenden. Wir melden uns bei Ihnen.

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Hier können Sie unseren Fragebogen Online ausfüllen.

On-line Version

Leistungsempfänger *:

Gesundheitliche Beeinträchtigungen(z.B. Demenz, überwiegend bettlägerig):

Die betreuungsbedürftige Person *:

(Grundpflege, hauswirtschaftliche Unterstützung, z.B. Körperpflege, Windeln wechseln, Kochen, Verband wechseln, leichte Gartenarbeit usw. )

Ist ein Nachtdienst notwendig? *


Kommt ein ambulanter Pflegedienst? *


Pflegestufe *:

Deutsche Sprachkenntnisse erwünscht? *

Angedachter Einsatz als *:

Wie möchten Sie ihre Rück-antwort erhalten? *

Mehr:

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