Gerne können Sie den Fragebogen herunterladen und uns den ausgefüllten per Fax oder auch per Post zusenden. Wir melden uns bei Ihnen.
Hier können Sie unseren Fragebogen Online ausfüllen.
Anrede:
Name:Vorname:
Straße:Nr:
PLZ:Ort:
Telefon:Fax:
E-mail:
Alzheimer
Inkontinenz
MS - Patient
Demenz
Allergien
sonstige Krankheiten
wenn ja, bitte kurze Beschreibung der Schwere der Krankheit:
bewegt sich selbständig
geistig und körperlich krank
bewegt sich mit Rollator
körperlich krank und geistig fit
Rollstuhl angewiesen
geistig krank und körperlich fit
bettlägerig
geistig und körperlich fit
Pflegeumfang / Tätigkeitsbeschreibung:
(Grundpflege, hauswirtschaftliche Unterstützung, z.B. Körperpflege, Windeln wechseln, Kochen, Verband wechseln, leichte Gartenarbeit usw. )
Bitte nennen Sie die hauptsächlichen, zu verrichtenden Arbeiten:
Ja
Nein
wenn ja, in welchem Umfang?
Wenn ja, welche Aufgaben erfüllt der Pflegedienst und wie oft?
keine Pflegestufe
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:
Voraussichtlicher Beginn der Betreuung (Datum oder Monat):
Grundkenntnisse (einfache Anweisungen werden verstanden)
mittlere Sprachkenntnisse (einfache Unterhaltungen sind möglich)
gute Sprachkenntnisse (sehr begrenzte Anzahl an Mitarbeitern. Keine Garantie!)
Hauswirtschaftliche Unterstützung
24-Stunden Betreuung / Pflege
Urlaubsvertretung
E-Mail
Per Fax
Per Telefon
Fragen oder Anmerkungen: